Поиск и подписки
Клиники и лаборатории Киева
Реклама
Медицина онлайн
Расширенное меню
Коллеги
Ищите врача? Тем более в определенном регионе Украины? Врачи Украины собираются здесь (а также актуальный рейтинг и отзывы о врачах Украины).
Полезное в медицине
Новости медицины
Реклама
Клиники Киева
Теги
Новое в медицине
Новости медицины
Loading ...
МЕДИЗВЕСТИЯ Источник новостей медицины

→ Паховая грыжа и репродуктивная функция у мужчин


Паховая грыжа: репродуктивная функция у мужчин после различных видов стандартной и "безнатяжной" герниопластик

Не касаясь случаев ятрогенного повреждения семенного канатика и яичка во время операции, одним из факторов, влияющих на сперматогенез, является сама паховая грыжа, особенно пахово-мошоночные и тестикулярные ее формы. Передающееся повышение внутрибрюшного давления, нарушение кровообращения (застой крови), небезразличны для семенника. При пахово-мошоночной грыже базальная мембрана собственной оболочки извитых семенных канальцев неравномерно, на всем протяжении расширена, количество коллагеновых волокон кнаружи от базальной мембраны и между слоями миофибробластов, в сравнении с противоположной стороной значительно возрастает. Возможное нарушение сперматогенеза делает грыжесечение еще и по этой причине показанным у молодых мужчин, страдающих паховой грыжей.
Паховая грыжа: фактор, влияющий на сперматогенез

Повреждение семявыносящего протока может приводить к обструктивной аспермии и бесплодию. Развитие инфертильности эякулята (снижение способности к оплодотворению) при одностороннем пересечении семенного канатика с сохранением сперматогенной функции яичка, может наблюдаться вследствие образования спермагглютинирующих антител.

Нормальная функция сперматогенных клеток возможна только благодаря наличию особого, обладающего селективной проницаемостью барьера между кровью и содержимым семенных канальцев. Изменение проницаемости этого гематотестикулярного барьера (ГТБ), образованного собственной оболочкой семенных канальцев, цитоплазмой клеток Сертоли, интерстициальной тканью и белочной оболочкой, играет существенную роль в патогенезе аутоиммунного асперматогенеза. Повреждение семявыносящего протока способствует разрушению ГТБ. Созревающие сперматиды и особенно спермии обладают антигенными свойствами. Поэтому нарушение ГТБ приводит к образованию в крови антител к сперматогенному эпителию семенных канальцев с развитием аутоиммунного бесплодия. ГТБ выполняет как защитную, так и трофическую функцию. Нарушения в его структуре делают проницаемым барьер не только для Т-лимфоцитов и антител, чужеродных и токсических веществ, но и резко ухудшают трофику клеток сперматогенного ряда. Контакт с иммунологически компетентными клетками приводит к появлению в сыворотке крови животных антител с цитотоксическими свойствами к ткани яичка. Таким образом, при травме семенного канатика может наступить аутоиммунный асперматогенез с герминальной аплазией канальцев.

Значительно чаще нарушения функций тестикул после пахового грыжесечения наступает из-за расстройства кровообращения и иннервации. При паховом грыжесечении острая ишемия развивается довольно редко и связана с перевязкой, резекцией семенного канатика и тромбозом яичковой артерии. Из расстройств артериального кровоснабжения после пластики пахового канала чаще наблюдаются явления хронической ишемии, в 2,5-3% случаев отмечаются ишемические орхиты. Хроническая ишемия яичка после грыжесечения развивается в результате сдавления артерий, питающих половую железу в послеоперационном инфильтрате, тугими швами, вовлечения их в формирующийся рубец, помещение семенного канатика среди неуступчивых, давящих на него тканей.

Развивающаяся ишемия тестикул сопровождается некробиотическими изменениями сперматогенного эпителия с утратой сперматогенеза и понижением гормонопродукции. Наступает атрофия и фиброз ишемизированного органа. Сосудистые нарушения в яичках имеют большое значение в развитии поражения генеративного эпителия и клеток Лейдига. Функциональная недостаточность семенника, развивающаяся вследствие сосудистых нарушений, объясняется высокой чувствительностью сперматогенного эпителия даже к кратковременной ишемии. В результате ухудшения кровообращения и питания яичка значительно падает активность сперматогенной и андрогенной функции. Развиваются явления перетубулярного, а затем и тубулярного склероза с облитерацией канальцев, постепенно уменьшается количество клеток Лейдига в межуточной ткани.

В ответ на одностороннюю ишемию изменяется интенсивность артериального притока и повышается сосудистый тонус противоположного семенника. Причиной этого являются рефлекторные и трансскротальные изменения сосудистого тонуса органных артерий яичка, получающих перекрестную симпатическую иннервацию. Наибольший риск расстройства кровообращения тестикул несут такие этапы традиционного грыжесечения как сужение глубокого пахового кольца вокруг семенного канатика, мобилизация и перемещение последнего, выделение грыжевого мешка, сужение наружного отверстия пахового канала.

Другая причина расстройства кровообращения в системе половой железы это нарушение крово- и лимфооттока от яичка, проявляющееся отеками мошонки и ее органов. Затруднение оттока венозной крови от семенника приводит к его гипоксии и влечет за собой стойкие нарушения функций с атрофией или фиброзом железы. Между выраженностью стаза и степенью атрофических изменений имеется прямая связь и зависимость.

Пересечение m.cremaster в ходе выделения семенного канатика приводит к утрате кремастерного рефлекса. Нарушение функции m.cremaster оказывает отрицательное трофическое влияние на половую железу, приводит к застою крови в венозной системе канатика, к последующему циркуляторному расстройству кровообращения и к нарушению иннервации яичка. Кроме того, при морфологическом исследовании семенного канатика в его задней части, между листками внутренней семенной фасции в непосредственной близости с семявыносящим протоком, в 30% случаев обнаруживаются тонкие пучки поперечнополосатых мышечных волокон. Они не сообщаются с m.cremaster и формируют самостоятельную мышцу. Значение ее -дренирование семявыносящего протока и вен гроздевидного сплетения.

В результате нарушения кровообращения (как артериального, так и венозного) нарушается терморегуляция во всей мошонке. Это оказывает пагубное воздействие на сперматогенную функцию гонад и может привести к необратимому процессу, как результат - стерильности. Сперматогенез нормально протекает при температуре на 2-3 градуса ниже температуры тела. Анатомическое строение сосудистой системы тестикул является важным приспособлением для сохранения в них постоянства температуры и стабильности сперматогенеза. Разветвленное артериальное снабжение их происходит в той же области, что и венозный отток - здесь происходит теплообмен между артериями и венами и говорят о противоточной системе теплообмена. Данная система является одним из устройств понижающих температуру яичек по сравнению с температурой тела. При температуре тела сперматогенеза нет. Чрезмерное тепло вызывает повреждение молодых зародышевых клеток в процессе деления и при длительном воздействии приводит к дегенерации паренхимы яичек. Вследствие высокой чувствительности зародышевого эпителия к повышению температуры в первую очередь страдает генеративная функция, в то время как клетки Лейдига, оставаясь неповрежденными, сохраняют его андрогенную функцию.

Важное значение в температурной адаптации семенников играет m.cremaster, поэтому при ее повреждении во время грыжесечения могут развиваться расстройства терморегуляции в мошонке, а наблюдающийся после этого приобретенный крипторхизм (высокое стояние яичка) приводит по тем же причинам к стойкому угнетению сперматогенеза. Экспериментальные исследования, посвященные морфологическим изменениям в тестикулах при крипторхизме, подтверждают обоснованность вышеизложенного, выявляя угнетение продукции сперматозоидов, гибель герминативного эпителия и атрофию яичек. Дегенерация зародышевых клеток вследствие высокой температуры носит название "тепловой кастрации".

В раннем послеоперационном периоде выявлена следующая зависимость возникновения отеков тканей мошонки и водянки оболочек яичка от способа выполненной пластики:

* обычное грыжесечение - 7 случаев из 28 (25%);
* эндохирургическая герниорафия - 2 случая из 31 (6,4%);
* герниопластика по Лихтенштейну - 2 случая из 33 (6,06%).

Частота послеоперационных отеков тканей мошонки и яичка имеет отчетливую тенденцию к смещению в сторону лиц молодого возраста, в противоположность раневым осложнениям. Эти осложнения развиваются почти у каждого четвертого больного моложе 32 лет, то есть именно в тех возрастных группах, где они наиболее нежелательны с учетом неблагоприятного влияния на последующее функциональное состояние тестикул.

Весьма показательна зависимость разбираемых осложнений от вида оперированной грыжи, где наименьшее их число наблюдается после вмешательства по поводу прямой грыжи: косые - 6; прямые -1 случай.

Полученные данные можно объяснить следующими причинами: во-первых, во время традиционного грыжесечения при косой грыже операция всегда выполняется в более трудных условиях. Выделение грыжевого мешка, мобилизация и перемещение семенного канатика, нарушение взаиморасположения элементов и структур пахового канала - делают оперативное вмешательство при этих грыжах часто травматичным. Во-вторых, грыжевой мешок при прямой грыже располагается вне элементов семенного канатика, поэтому его выделение в меньшей степени сопровождается травмой последнего, прямая грыжа редко опускается в мошонку и хирург, выделяя грыжевой мешок, не вступает в контакт с половой железой.

Общим "угрожающим" этапом операции при всех использованных классических способах является выделение и удаление грыжевого мешка. И чем последний больше, тем травматичнее его выделение и реальнее осложнения. Между травматичностью операции и частотой послеоперационных отеков мошонки и яичка существует прямая связь и зависимость. Среди 7 больных с послеоперационными отеками мошонки и ее органов эти осложнения наблюдались после операций, выполненных по поводу средних грыж в 3-х случаях, больших - 4-х.

Таким образом, каждая четвертая операция по поводу большой паховой грыжи, выполненная традиционным способом, осложнялась послеоперационными отеками мошонки и яичка.

Два случая описанных выше осложнений при эндохирургической пластики выявлены после интраперитонеальной герниорафии с использованием швов и предбрюшинным расположением имплантата, выполненой по поводу больших (грыжевые ворота более 3-х см) косых паховых грыж. Два случая после пластики по Лихтенштейну выявлены у больных с гигантскими пахово-мошоночными грыжами.

При определении размеров яичек на стороне поражения получены следующие данные: длина тестикул у лиц контрольной группы составила 47+4 мм; с паховыми грыжами до операции 44+3 мм; через 6 месяцев после традиционного грыжесечения 36+5 мм, после эндоскопического грыжесечения 44+5 мм, после пластики по Лихтенштейну - 44+6 мм (P<0,05).

Результаты исследования эякулята представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели спермограммы у больных с паховыми грыжами через 3 месяца после операции
Группы больных Объем эякулята (мл.) Количество сперматозоидов (млн/мл.) Общее количествово сперматозоидов (млн.) Общая подвижность (%)
Контрольная 3,2+0,3 107,0+8,0 342,4+32,1 80,4+2,5
С паховыми грыжами до операции 3,0+0,3 96,0+6,4 288,0+28,8 78,8+1,9
После традиционного грыжесечения 2,1+0,3 48,2+5,1 101,2+14,5 61,8+3,7
После эндоскопического грыжесечения 2,9+0,3 97,3+5,3 282,2+29,2 79,6+1,4
После герниопластки по Лихтенштейну 3,0+0,3 96,7+5,9 283,2+28,9 79,2+2,0

Как видно из таблицы, основные показатели спермограммы у группы больных, оперированных безнатяжными способом, практически не отличаются от исходных и значительно превосходят параметры группы больных оперированных традиционным способом, где отмечено достоверное(Р<0,05) снижение количества и подвижности сперматозоидов.

Допплерографическое исследование сосудов семенного канатика выявило заметное (в 2,2-2,5 раза) снижение кровотока по артериям кровоснабжающим половую железу в период от 3-х до 6-и месяцев после традиционной герниопластики, в то время как при безнатяжной герниорафии кровоток практически не снижался, а через 6 месяцев кровоток был таким же как при первом допплерографическом исследовании.

Полученные результаты свидетельствуют о cтабильности показателей эякулята через пол года после безнатяжной герниорафии, тогда как выявленное через 3 месяца после традиционного грыжесечения снижение фертильности эякулята сохраняется: уменьшение плотности сперматозоидов на 54.2%, и уменьшение подвижности на 21.3%.

Таблица 2. Показатели спермограммы у больных с паховыми грыжами через 6 месяцев после операции
Группы больных Объем эякулята (мл.) Количество сперматозоидов (млн/мл.) Общее количествово сперматозоидов (млн.) Общая подвижность (%)
Контрольная 3,2+0,3 107,0+8,0 342,4+32,1 80,4+2,5
С паховыми грыжами до операции 3,0+0,3 96,0+6,4 288,0+28,8 78,8+1,9
После традиционного грыжесечения 2,2+0,3 49,1+5,6 108,0+14,7 63,5+4,1
После эндоскопического грыжесечения 3,1+0,3 103,5+7,4 320,8+31,0 80,1+2,7
После герниопластки по Лихтенштейну 3,1+0,3 101,2+7,1 315,6+29,4 79,1+2,1

Определение кремастерного рефлекса показало, что в контрольной и группе неоперированных больных с паховыми грыжами кремастерный рефлекс был положительным в 90+1% случаев.

После эндоскопической пластики кремастерный рефлекс был выражен у 27 пациентов (87,1%), в то время как у больных, перенесших грыжесечение традиционным способом, наличие рефлекса было отмечено лишь у 7 больных (25%), а после герниопластики по Лихтенштейну у 21 пациента (63,6%), причем он отсутствовал у всех пациентов с отеком мошонки и водянкой оболочек яичка.

Показатели содержания половых стероидов и гонадотропинов представлены в таблице 3.

Таблица 3. Содержание тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в сыворотке крови у больных с паховыми грыжами
Группы больных Тестостерон ФСГ ЛГ
Контрольная 14,1+0,7 3,0+0,6 7,6+0,8
С паховыми грыжами до операции 12,8+1,5 4,8+0,6 6,4+0,6
После традиционного грыжесечения 8,4+1,1 6,3+0,7 6,5+0,5
После эндоскопического грыжесечения 14,0+0,9 5,6+0,7 6,9+0,6
После грыжесечения по Лихтенщтейну 13,9+0,7 5,1+0,6 6,9+0,6

Определение уровня гормонов показало достоверное (Р<0,01) уменьшение содержания тестостерона в сыворотке крови больных перенесших традиционное грыжесечение по сравнению с группой больных после безнатяжной герниорафии, контрольной группой и больными с паховыми грыжами до операции. Показатели ФСГ и ЛГ у оперированных больных как традиционными так и безнатяжными способами достоверно не отличались от таковых в контрольной и дооперационной группах.

Итак, проведенные исследования показали, что после грыжесечения выполненного по безнатяжным методикам, за шестимесячный период наблюдения практически не возникают такие осложнения как отек мошонки, водянка оболочек яичка и атрофия тестикул. Не отмечается снижение кровотока по яичковым артериям, остаются практически неизменными основные показатели эякулята и содержание половых стероидов в крови, практически всегда остается сохранным кремастерный рефлекс. В тоже время после грыжесечения традиционными способами примерно в 25% случаев возникают нарушения микроциркуляции тканей мошонки и яичка с явлениями частичной атрофии яичка, наблюдается снижение кровотока тестикул в 2,2-2,5 раза, зачастую имеет место снижение основных показателей спермограммы и содержания тестостерона в сыворотке крови, в большинстве случаев страдает креместерный рефлекс.

Таким образом, при решении вопроса о выборе метода герниопластики мужчинам репродуктивного возраста, наряду с другими факторами следует учитывать явное преимущество безнатяжных методик, которые позволяют избежать возможных осложнений со стороны органов половой систеиы, включая нарушение фертильности эякулята и снижение андрогенной насыщенности организма.
Добавить в закладки:
Автор: admin, 21 ноября 2006

Новости медицины по теме:

Новости медицины и красоты партнеров:



загрузка...