Наличие протеинурии увеличивает риск прогрессирования хронических заболеваний почек и, напротив, ее снижение задерживает развитие хронической почечной недостаточности. В этом отношении ингибиторы ренинангиотензиновой системы (РАС) считаются доказанными препаратами, эффект которых, возможно, в какой-то мере не зависит от степени снижения артериального давления (АД). Остается не выясненным, являются ли блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) столь же эффективными нефропротективными препаратами, как и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Также не установлено, возможна ли дополнительная польза от комбинации ИАПФ и БРА в отношении уменьшения протеинурии. Для получения более четких ответов на данные вопросы д-р R.Kunz et al. выполнили анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ).
Методы и ход исследования.
Поиск РКИ, опубликованных на английском языке по сентябрь 2006 г., был осуществлен в MEDLINE и Кокрановской библиотеке Центрального Регистра Контролируемых Испытаний. Включались РКИ, проведенные среди пациентов с диабетом и другой почечной патологией, имевших микроальбуминурию или протеинурию, и оценивавших антипротеинурическую эффективность БРА в сравнении с плацебо, ИАПФ и другими антигипертензивными препаратами. Кроме того, авторы включили РКИ, сравнивавшие нефропротективный эффект комбинации БРА с ИАПФ против монотерапии препаратом каждого класса. Дополнительными критериями включения РКИ в мета-анализ была продолжительность исследования не менее 4 недель и наличие не менее 10 участников в каждой группе рандомизации. Для каждого сравнения авторы объединили РКИ по продолжительности наблюдения: от 1 до 4 месяцев и от 5 до 12 месяцев. Микроальбуминурия определялась как экскреция альбумина от 30 до 300 мг/сутки; протеинурия – как экскреция альбумина >300 мг/сутки или белка >500 мг/сутки.
Результаты.
Всего обнаружено 49 РКИ, включивших 6181 пациента. В том числе 12 РКИ сравнивали БРА с плацебо, 9 РКИ – с антагонистами кальциевых каналов (АКК), 16 РКИ – с комбинацией БРА и ИАПФ. 23 РКИ сравнивали комбинацию БРА и ИАПФ с монотерапией ИАПФ. В виду того, что во многих исследованиях оценивались 3 и более вмешательства, авторы смогли выполнить 72 сравнительных анализа для наблюдения в сроки от 1 до 4 месяцев (в среднем – 3 месяца) и 38 сравнений при наблюдении от 5 до 12 месяцев (в среднем – 9 месяцев). Среднее число пациентов в каждой группе сравнения было 18 (межквартильный интервал – от 13 до 44). Только 5 РКИ включили 100 и более участников в каждую группу.
В сравнении с плацебо терапия БРА приводила к большей редукции протеинурии как в течение 1–4 месяцев (отношение средних значений [ratio of means] – 0,57; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,47–0,68), так и при более длительном наблюдении (0,66; 95% ДИ – 0,63–0,69). В сравнении с АКК, несмотря на сопоставимую степень снижения АД, применение БРА сопровождалось также большим антипротеинурическим эффектом (в течение 1–4 месяцев – 0,69; 95% ДИ – 0,62–0,77; в течение 5–12 месяцев – 0,62; 95% ДИ – 0,55–0,70). В РКИ, непосредственно сравнивавших БРА и ИАПФ, снижение уровня протеинурии между препаратами не различалась ни при краткосрочном наблюдении (0,99; 95% ДИ – 0,92–1,05), ни при более длительной терапии (1,08; 95% ДИ – 0,96–1,22). Комбинация БРА и ИАПФ в сравнении с монотерапией БРА была более эффективной: соответственно срокам – 0,76 (95% ДИ – 0,68–0,85) и 0,75 (95% ДИ – 0,61–0,92). Комбинированная терапия в сравнении с монотерапией ИАПФ также показала преимущество: 0,78 (95% ДИ – 0,72–0,84) и 0,82 (95% ДИ – 0,67–1,01) соответственно в течение 1–4 и 5–12 месяцев наблюдения. Эффективность комбинированной терапии прослеживалась в различных подгруппах пациентов: с микроальбуминурией, с протеинурией, с СД и недиабетической нефропатией.
Только в одной трети РКИ были представлены детальные методы оценки побочных реакций. Имеющие данные показали, что монотерапия БРА сопровождалась меньшей частотой преждевременного прекращения приема препарата в сравнении с плацебо (на 14%; 95% ДИ – 0,78–0,95) и, возможно, в сравнении с АКК (на 29%; р=0,16) и ИАПФ (на 22%; р=0,16).
Выводы.
Монотерапия БРА приводит к уменьшению протеинурии в сравнении с плацебо и АКК, независимо от степени ее выраженности и причины нефропатии. Антипротеинурический эффект БРА сопоставим по силе с эффективностью ИАПФ. Не исключено, что комбинация двух представителей ингибиторов РАС обладает большей нефропротекцией, чем монотерапия БРА или ИАПФ. Тем не менее, большинство проведенных РКИ были небольшими, различного качества и не представили исчерпывающих данных о частоте побочных лекарственных реакций. Имеющаяся неопределенность относительно безопасности комбинированной терапии БРА и ИАПФ ограничивает возможность применения полученных результатов в клинической практике.
Источник. Kunz R., Friedrich C., Wolbers M., Mann J.F.E. Meta-analysis: Effect of Monotherapy and Combination Therapy with Inhibitors of the Renin–Angiotensin System on Proteinuria in Renal Disease. Ann Intern Med. January 1, 2008;148:30-48. www.medmir.com
Методы и ход исследования.
Поиск РКИ, опубликованных на английском языке по сентябрь 2006 г., был осуществлен в MEDLINE и Кокрановской библиотеке Центрального Регистра Контролируемых Испытаний. Включались РКИ, проведенные среди пациентов с диабетом и другой почечной патологией, имевших микроальбуминурию или протеинурию, и оценивавших антипротеинурическую эффективность БРА в сравнении с плацебо, ИАПФ и другими антигипертензивными препаратами. Кроме того, авторы включили РКИ, сравнивавшие нефропротективный эффект комбинации БРА с ИАПФ против монотерапии препаратом каждого класса. Дополнительными критериями включения РКИ в мета-анализ была продолжительность исследования не менее 4 недель и наличие не менее 10 участников в каждой группе рандомизации. Для каждого сравнения авторы объединили РКИ по продолжительности наблюдения: от 1 до 4 месяцев и от 5 до 12 месяцев. Микроальбуминурия определялась как экскреция альбумина от 30 до 300 мг/сутки; протеинурия – как экскреция альбумина >300 мг/сутки или белка >500 мг/сутки.
Результаты.
Всего обнаружено 49 РКИ, включивших 6181 пациента. В том числе 12 РКИ сравнивали БРА с плацебо, 9 РКИ – с антагонистами кальциевых каналов (АКК), 16 РКИ – с комбинацией БРА и ИАПФ. 23 РКИ сравнивали комбинацию БРА и ИАПФ с монотерапией ИАПФ. В виду того, что во многих исследованиях оценивались 3 и более вмешательства, авторы смогли выполнить 72 сравнительных анализа для наблюдения в сроки от 1 до 4 месяцев (в среднем – 3 месяца) и 38 сравнений при наблюдении от 5 до 12 месяцев (в среднем – 9 месяцев). Среднее число пациентов в каждой группе сравнения было 18 (межквартильный интервал – от 13 до 44). Только 5 РКИ включили 100 и более участников в каждую группу.
В сравнении с плацебо терапия БРА приводила к большей редукции протеинурии как в течение 1–4 месяцев (отношение средних значений [ratio of means] – 0,57; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,47–0,68), так и при более длительном наблюдении (0,66; 95% ДИ – 0,63–0,69). В сравнении с АКК, несмотря на сопоставимую степень снижения АД, применение БРА сопровождалось также большим антипротеинурическим эффектом (в течение 1–4 месяцев – 0,69; 95% ДИ – 0,62–0,77; в течение 5–12 месяцев – 0,62; 95% ДИ – 0,55–0,70). В РКИ, непосредственно сравнивавших БРА и ИАПФ, снижение уровня протеинурии между препаратами не различалась ни при краткосрочном наблюдении (0,99; 95% ДИ – 0,92–1,05), ни при более длительной терапии (1,08; 95% ДИ – 0,96–1,22). Комбинация БРА и ИАПФ в сравнении с монотерапией БРА была более эффективной: соответственно срокам – 0,76 (95% ДИ – 0,68–0,85) и 0,75 (95% ДИ – 0,61–0,92). Комбинированная терапия в сравнении с монотерапией ИАПФ также показала преимущество: 0,78 (95% ДИ – 0,72–0,84) и 0,82 (95% ДИ – 0,67–1,01) соответственно в течение 1–4 и 5–12 месяцев наблюдения. Эффективность комбинированной терапии прослеживалась в различных подгруппах пациентов: с микроальбуминурией, с протеинурией, с СД и недиабетической нефропатией.
Только в одной трети РКИ были представлены детальные методы оценки побочных реакций. Имеющие данные показали, что монотерапия БРА сопровождалась меньшей частотой преждевременного прекращения приема препарата в сравнении с плацебо (на 14%; 95% ДИ – 0,78–0,95) и, возможно, в сравнении с АКК (на 29%; р=0,16) и ИАПФ (на 22%; р=0,16).
Выводы.
Монотерапия БРА приводит к уменьшению протеинурии в сравнении с плацебо и АКК, независимо от степени ее выраженности и причины нефропатии. Антипротеинурический эффект БРА сопоставим по силе с эффективностью ИАПФ. Не исключено, что комбинация двух представителей ингибиторов РАС обладает большей нефропротекцией, чем монотерапия БРА или ИАПФ. Тем не менее, большинство проведенных РКИ были небольшими, различного качества и не представили исчерпывающих данных о частоте побочных лекарственных реакций. Имеющаяся неопределенность относительно безопасности комбинированной терапии БРА и ИАПФ ограничивает возможность применения полученных результатов в клинической практике.
Источник. Kunz R., Friedrich C., Wolbers M., Mann J.F.E. Meta-analysis: Effect of Monotherapy and Combination Therapy with Inhibitors of the Renin–Angiotensin System on Proteinuria in Renal Disease. Ann Intern Med. January 1, 2008;148:30-48. www.medmir.com