Поиск и подписки
Клиники и лаборатории Киева
Реклама
Медицина онлайн
Расширенное меню
Коллеги
Ищите врача? Тем более в определенном регионе Украины? Врачи Украины собираются здесь (а также актуальный рейтинг и отзывы о врачах Украины).
Полезное в медицине
Новости медицины
Реклама
Клиники Киева
Теги
Новое в медицине
Новости медицины
Loading ...
МЕДИЗВЕСТИЯ Источник новостей медицины

→ Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения


Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения
А.Б. Гехт д.м.н., профессор каф. неврологии и нейрохирургии (зав. кафедрой - акад. РАМН Е.И. Гусев)

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы. Заболеваемость эпилепсией составляет 50 - 70 случаев на 100 тыс человек, распространенность 5 - 10 на 1 тыс человек, не менее 1 припадка в течение жизни переносят 5% населения, у 20 - 30% больных заболевание является пожизненным.

Современные стандарты ведения больных эпилепсией, разработанные Всемирной противоэпилептической лигой (Epilepsia, 1997), предусматривают использование Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (1989), а также Международной классификации припадков в качестве основы постановки диагноза и выбора тактики лечения больных. При клиническом обследовании больных особое внимание должно быть обращено на тщательный сбор анамнеза с описанием деталей припадка, проведенной терапии, ее эффективности и побочных явлений, выявление неврологических и психиатрических нарушений, а также повреждений, обусловленных припадками. Особое внимание должно быть обращено на повторяемость припадков, наличие различных их типов, хронобиологические особенности (приуроченность к определенному времени суток, фазе менструального цикла и т.д.), наличие ауры, первые объективные признаки развития припадка, последовательность и вариабельность симптомов, изменение сознания во время припадка, состояние пациента после припадка.

В 1981 г. Комиссия по терминологии и классификации Международной противоэпилептической лиги приняла Международную классификацию эпилептических припадков, согласно которой выделяют парциальные (фокальные, локальные) припадки и генерализованные.

I. Парциальные припадки подразделяются на простые, сложные (происходящие с нарушением сознания) и вторично генерализованные.
Среди простых парциальных припадков могут быть выделены следующие, характеризующиеся наличием:
- моторных признаков;
- соматосенсорных или специфических сенсорных симптомов (звуки, вспышки света или молнии);
- вегетативных симптомов или признаков (своеобразные ощущения в эпигастрии, бледность, потение, покраснение кожи, пилоэреция, мидриаз);
- психических симптомов.
Для сложных припадков характерна та или иная степень нарушений сознания. При этом сознание может быть не полностью утрачено, однако больной лишь частично понимает происходящее вокруг и впоследствии не может это воспроизвести.
Сложные парциальные припадки подразделяются на простые припадки с последующим нарушением сознания и нарушением сознания с начала припадка. Часто сложные парциальные припадки обусловлены фокусом в височной или лобной доле и начинаются с ауры.
В ряде случаев при парциальных припадках, простых или сложных, патологическая биоэлектрическая активность, изначально фокальная, распространяется по всему мозгу - при этом развивается вторично-генерализованный припадок.

II. При первично-генерализованных припадках в патологический процесс изначально вовлекаются оба полушария головного мозга. Выделяют следующие типы генерализованных припадков:
1.Абсансы и атипичные абсансы.
2.Миоклонические.
3.Клонические.
4.Тонические.
5.Тонико-клонические.
6.Атонические.

III. Неклассифицируемые припадки
Международная классификация эпилепсий, эпилептических синдромов была принята в 1989 г. Международной противоэпилептической лигой. Классификация эпилепсии основана на двух принципах. Первый состоит в определении, является ли эпилепсия фокальной или генерализованной. Согласно второму принципу, выделяют идиопатическую, симптоматическую или криптогенную эпилепсию.
1. Локализационно-обусловленные (фокальные, локальные, парциальные) эпилепсии:
- идиопатические (первичные);
- симптоматические (вторичные);
- криптогенные.
2. Генерализованные эпилепсии:
- идиопатические (в том числе детская абсансная эпилепсия и ювенильная абсансная эпилепсия) - см. далее;
- симптоматические или криптогенные.
3. Недетерминированные эпилепсии.
4. Особые синдромы.

Диагностика характера эпилепсии и эпилептического синдрома в соответствии с классификацией основывается на результатах клинического, электроэнцефалографического (ЭЭГ) обследования с учетом данных других методов (нейропсихологии, МРТ и т.д.).

Эпилепсия - заболевание, требующее длительной, многолетней (не менее 2 лет после прекращения припадков) терапии. Эта терапия имеет принципиальное значение для здоровья больного, качества жизни; ее эффект в большинстве случаев очевиден (Е.И. Гусев и соавт., 1997; J.Cramer, 1994; O.Devinsky, 1996). Среди пациентов имеется значительное число детей и пожилых людей, что делает крайне важным применение препаратов с небольшим количеством побочных явлений, отсутствием токсического влияния на другие органы и минимальным взаимодействием с другими препаратами. В контингенте больных также значительна доля потенциально трудоспособных молодых людей, для которых применение нетоксичного высокоэффективного препарата в течение нескольких лет с вероятностью выздоровления может явиться разумной альтернативой пожизненной инвалидности при приеме устаревших лекарств (А.Б. Гехт и соавт., 1998; С.А. Громов и соавт., 1997; J. Cramer, R.Mattson, 1993; S.Ried, 1998).

Целью лечения эпилепсии является предотвращение развития припадков применением противоэпилептических препаратов (ПЭП) с обеспечением постоянной адекватной их концентрации в крови (E.Perucca, 1995; S. Shorvon и соавт., 1996; S. Ried, 1998; P. Wolf, 1994). Ведение больных должно осуществляться в соответствии с современными Стандартами, разработанными Международной противоэпилептической лигой (ILAE, 1997).

Общие принципы подбора препаратов
Парциальные припадки с или без вторичной генерализации
Карбамазепин и вальпроат являются препаратами выбора. В последние годы показана равная эффективность этих препаратов при парциальных припадках (Chadwick D. и соавт., 1997). Фенобарбитал и фенитоин эффективны, однако не являются препаратами выбора из-за побочных эффектов.

Новые препараты (ламотриджин, тиагабин и др.) применяются при резистентной к лечению препаратами выбора эпилепсии, как правило, в качестве дополнительной терапии (в ряде случаев возможна монотерапия).

Генерализованные припадки
- тонико-клонические:
препараты выбора - вальпроаты, карбамазепины. При синдромах генерализованной эпилепсии наиболее эффективными препаратами являются вальпроаты.
Фенобарбитал и дифенин эффективны, однако не являются препаратами выбора из-за побочных эффектов.
- абсансы:
препараты выбора - вальпроаты и этосуксимид. При наличии в клинической картине заболевания только абсансов указанные препараты имеют равную эффективность, однако при сочетании абсансов с тонико-клоническими припадками (при синдромах первично-генерализованной эпилепсии) показаны вальпроаты или комбинация этих препаратов.

Ламотриджин также эффективен и применяется при генерализованных припадках (тонико-клонических, абсансах) в случаях недостаточной эффективности и/или плохой переносимости описанных препаратов.
- миоклонические припадки:
препаратом выбора является вальпроат. Применяют также клоназепам, ламотриджин.

Атипичные абсансы, атонические и тонические припадки часто резистентны к лечению. В индивидуальных случаях может быть эффективен один из следующих препаратов: фенитоин, вальпроат, ламотриджин, клоназепам, этосуксимид, фенобарбитал, ацетазоламид и кортикостероиды или их сочетание.

При недифференцированных припадках следует применять вальпроаты.

Следует подчеркнуть, что, по данным опубликованного в 1995 г. многоцентрового исследования (A.Heller и соавт.), при лечении впервые диагностированной эпилепсии с первично-генерализованными или парциальными припадками, в том числе вторично-генерализованными, достаточно высокой эффективностью обладают фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин и вальпроат (в течение 3-летнего наблюдения 12-месячная ремиссия была достигнута соответственно в 74, 72, 77 и 74% случаев).

Целесообразность применения конкретного препарата, по мнению авторов, была обусловлена переносимостью и выраженностью побочных явлений. Так, частота выраженных побочных эффектов, требовавших отмены препарата, при приеме фенобарбитала составляла 22%, что было достоверно выше, чем при лечении фенитоином (3%), карбамазепином (11%), вальпроатами (5%).
Взаимодействие препаратов в большинстве случаев обусловлено влиянием на систему микросомальных ферментов печени (индукцией или ингибированием). Также возможно взаимодействие ПЭП с другими лекарствами, например, оральными контрацептивами (P. Patsalos, 1998).

Важно подчеркнуть, что принцип монотерапии является ведущим принципом терапии эпилепсии. Купирование эпилептических приступов должно осуществляться преимущественно одним препаратом. Политерапия (лечение 2 ПЭП и более) целесообразна только при невозможности адекватной монотерапии. Политерапия увеличивает риск развития побочных эффектов и взаимодействия препаратов. Многие препараты имеют взаимный антагонизм, и одновременное их применение может значительно ослабить эффект каждого. Применение 3 противоэпилептических препаратов может быть осуществлено лишь в единичных случаях при резистентных формах эпилепсии и должно быть строго аргументировано. Одновременное применение более 3 антиконвульсантов в лечении эпилепсии недопустимо (H.Walance и соавт., 1997; P. Wolf, 1994).
Частота приема противоэпилептического препарата обычно определяется периодом полураспада его в плазме, и для большинства противоэпилептических средств (вальпроаты, карбамазепины) составляет 3 раза в день. В целом время приема препарата определяется как особенностями заболевания (временем развития припадков и т.д.), так и характеристиками препарата (побочными эффектами и др.). Так, фенобарбитал, обладающий длительным периодом полураспада, наряду с выраженным седативным действием может приниматься однократно в вечерние часы. Однако во избежание резких колебаний концентрации препарата в крови может быть предпочтительнее двукратный прием данного препарата. Некоторые лекарственные средства, особенно при назначении высоких доз, должны применяться 3 раза в день во избежание побочных эффектов. У детей метаболизм препаратов происходит быстрее, поэтому в педиатрии целесообразны более частый прием препаратов и применение более высоких доз (в расчете на кг веса тела).

Рассмотрим более подробно общие принципы перехода с одного ПЭП на другой. При неэффективности одного из ПЭП применяется альтернативная монотерапия - постепенный переход на монотерапию другим ПЭП. Существует несколько тактических вариантов подобного перехода (S.Ried, 1998).

Первый из них заключается в постепенном наращивании дозы второго препарата при сохранении дозы первого без изменений. Когда достигнута желаемая доза второго препарата (и концентрация его в крови достигла желаемого уровня), доза первого препарата постепенно уменьшается. К сожалению, этот вариант может сопровождаться временным увеличением частоты и выраженности побочных эффектов вследствие того, что взаимодействие препаратов может привести к увеличению концентрации одного из них с признаками нежелательных явлений. Следует очень постепенно увеличивать дозу второго препарата до тех пор, пока припадки не прекратятся или, наоборот, пока увеличение частоты побочных явлений не заставит отказаться от применения второго препарата.

Возможен так называемый встречный вариант, при котором параллельно постепенно уменьшается доза первого препарата и наращивается доза второго. Этот вариант имеет свои слабые стороны. Концентрация в крови первого препарата может уменьшиться ниже терапевтических значений, а второго - еще не достичь необходимых величин. Это может привести к временному увеличению частоты припадков. Во избежание этого необходимо, чтобы больной тщательно выполнял рекомендации врача по индивидуально подобранному "графику" изменения дозы. Чрезвычайно важен контроль концентрации препаратов в крови, поскольку у многих противоэпилептических препаратов нет линейной зависимости между дозой препарата и концентрацией.
Следует подчеркнуть, что отмена первого ПЭП должна производиться постепенно. Замена барбитуратов и бензодиазепинов должна производиться не быстрее чем в течение 2 - 4 нед и более ввиду наличия выраженного синдрома отмены.

Определение концентрации ПЭП в крови является одним из основных требований Международных стандартов ведения больных эпилепсией. Большое значение в фармакотерапии эпилепсии мониторинг приобрел в связи с тем, что для большинства антиконвульсантов были выявлены значимые корреляции между действием препарата и его уровнем в крови пациентов.

Лекарственные препараты, применяемые при эпилепсии
Вальпроаты
Карбамазепины
Клоназепам
Ламотриджин
Фенитоин
Фенобарбитал
Этосуксимид

У больных, резистентных к консервативному лечению (не более 10-15% всех больных), рассматривается вопрос о хирургическом лечении эпилепсии. Хирургическое лечение эпилепсии - любое нейрохирургическое вмешательство, первичной целью которого является уменьшение выраженности эпилепсии.
Добавить в закладки:
Автор: doctor, 28 января 2008

Новости медицины по теме:

Новости медицины и красоты партнеров:



загрузка...
Пишет Татьяна, 18 сентября 2008 15:53
  • Сообщений: 206
  • Новостей: 0
Я, хочу сказать, что все это конечно же так, но у моей дочки с 6 мес. идут очень сильные приступы и не кто из врачей не может оказать ей помощь, лекарства перепили все зарегистрированные в Украине, кроме побочных эффектов ничего не получили .МРТ-чистое,энцефолограмма показывает снижение судорожного порога преимущественно левосторонняя ассиметрия.Мне очень интерестно, что Вы скажете на это?