Поиск и подписки
Клиники и лаборатории Киева
Реклама
Медицина онлайн
Расширенное меню
Коллеги
Ищите врача? Тем более в определенном регионе Украины? Врачи Украины собираются здесь (а также актуальный рейтинг и отзывы о врачах Украины).
Полезное в медицине
Новости медицины
Реклама
Клиники Киева
Теги
Новое в медицине
Новости медицины
Loading ...
МЕДИЗВЕСТИЯ Источник новостей медицины

Лекарственные средства, применяемые для лечения артериальной гипертензии
Высокое артериальное давление уменьшает продолжительность жизни и увеличивает риск инсульта, заболеваний сердца и других органов (например, ретинопатии, почечной недостаточности). К сожалению, до сих пор точные показания к проведению антигипертензивной терапии не определены. Снижение артериального давления у пациентов с показателем диастолического давления свыше 90 мм.рт.ст. обычно сопровождается уменьшением смертности и заболеваемости, однако это касается лишь 25% всего населения. В Англии принято начинать лечение артериальной гипертензии при уровне диастолического давления более 100 мм.рт.ст., а систолического - более 160 мм.рт.ст. К факторам риска гипертонической болезни относятся: курение, ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка. Вторичная артериальная гипертензия развивается при почечных и эндокринных заболеваниях. У некоторых пациентов с артериальной гипертензией лёгкой формы уровень артериального давления нормализуется при снижении веса, уменьшении в рационе питания поваренной соли и отказе от употребления алкоголя, однако необходимость проведения медикаментозной терапии сохраняется.

В настоящее время препаратами первого ряда для лечения артериальной гипертензии являются В-адреноблокаторы и тиазидовые диуретики. Однако механизм их гипотензивного действия не вполне ясен. Для лечения артериальной гипертензии используют средства, уменьшающие тонус сосудов и понижающие периферическое сопротивление току крови. Наиболее важными из них являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), уменьшающие уровень циркулирующего в крови ангиотензина II (вазоконстриктора), и антагонисты кальция, блокирующие медленные кальциевые каналы в гладкой мускулатуре сосудистой стенки. Другие вазодилятаторы в настоящее время используют редко, хотя определенный интерес вызывет применение a1-адреноблокаторов, которые оказывают благоприятное воздействие на липидный обмен в крови. Препараты с центральным действием уменьшают тонус сосудов, стимулируя центральные а2-адренорецепторы, однако они также редко используются из-за выраженных побочных эффектов.

При артериальной гипертензии лёгкой и средней тяжести обычно применяют одно гипотензивное средство (тиазидовый диуретик или в-адреноблокатор), при недостаточном гипотензивном эффекте монотерапии используют комбинацию двух препаратов (например, диуретик и в-адреноблокатор или диуретик и ингибитор АПФ), при необходимости можно добавить третий препарат, обычно a1-адреноблокатор (доксазозин).

Тиазидовые диуретики
Механизм гипотензивного действия тиазидовых диуретиков не совсем ясен. В начале их применения артериальное давление снижается за счёт уменьшения объёма циркулирующей крови, снижения сердечного выброса и венозного возврата крови. Постепенно сердечный выброс восстанавливается, но гипотензивный эффект сохраняется, очевидно, из-за уменьшения периферического сопротивления сосудов. Диуретики не оказывают прямого влияния на гладкую мускулатуру сосудов,
механизм их сосудорасширяющего действия связан с небольшим, но стабильным снижением содержания Na+ в организме. Уменьшение концентрации Na+ в гладкой мускулатуре сосудов ведёт к последующему уменьшению концентрации внутриклеточного Са2+, в результате чего мышцы становятся менее возбудимыми. Тиазиды могут вызывать гипокалиемию, обострение сахарного диабета, подагры, повышать уровень атерогенных липидов в крови. С применением тиазидов чаще, чем с применением в-адреноблокаторов) связаны такие побочные эффекты, как импотенция и снижение либидо. В малых дозах, используемых для лечения артериальной гипертензии, тиазиды оказывают незначительный метаболический эффект.

В-адреноблокаторы
В-адреноблокаторы в начале терапии снижают артериальное давление за счёт уменьшения сердечного выброса. При дальнейшем применении препаратов сердечный выброс нормализуется, но артериальное давление остается сниженным, очевидно, за счёт уменьшения периферического сопротивления сосудов, хотя механизм этого эффекта полностью не выяснен. Наиболее частыми побочными эффектами в-адреноблокаторов являются: похолодание конечностей и чувство усталости, реже отмечаются приступы бронхиальной астмы, признаки сердечной недостаточности и нарушение сердечной проводимости. Применение в-адреноблокаторов может вызывать повышение уровня триглицеридов и липопротеидов высокой плотности в крови. Гипотензивное действие оказывают все представители группы адреноблокаторов; менее выраженными побочными эффектами обладают кардиоселективные препараты (в1-адреноблоторы) с гидрофильными свойствами (т.е. препараты, которыe не подвергаются метаболическим превращениям в печени - не проникают через гематоэнцефалический барьер).

Вазодилятаторы (сосудорасширяющие средства)
Ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего ферментa). Ангиотензин II является сильным вазоконстриктором. Ингибиторы АПФ уменьшают образование ангиотензина что приводит к снижению периферического сопротивления сосудов и снижению артериального давления. Ингибиторы АПФ лишены многих побочных эффектов диуретиков и в-адренобкаторов. Общим нежелательным эффектом ингибиторов АПФ является сухой кашель, связанный с повышением содержания брадикинина в крови (АПФ участвует в метаболизме брадикинина). Редкими, но серьёзными осложнениями являются сосудистый отёк, протеинурия, нейтропения. При первом примении препаратов этой группы возможно резкое снижение артериального давления у пациентов, принимающих диуретики за счёт уменьшения содержания Na+. Ингибиторы АПФ могут вызвать почечную недостаточность у пациентов с двухсторонним стенозом почечных артерий, так как в этом случае для поддержания адекватной гломерулярной фильтрации ангиотензин II вызывает сужение постглюмерулярных артериол. Угнетение образования ангиотензина II незначительно снижает секрецию альдостерона, но гиперкалиемия развивается только у пациентов, принимающих препараты калия или калийсберегающие диуретики (альдостерон увеличивает реабсорбцию Na+ и экскрецию К+).

Антагoнисты ангиотензиновых рецепторов. Лозартан - новый лекарственный препарат, который снижает артериальное давление, блокируя ангиотензиновые (АТ1) рецепторы. Он не вызыватает кашля, так как не влияет на обмен брадикинина.

Антагoнисты кальция. Тонус гладкой мускулaтypы сосудов в основном зависит от концентрации цитоплазматического Са2+. Увеличение концентрации Са2+ в гладкомышечных клетках сосудов отмечается при возбуждении a1-адренорецепторов (повышение симпатического тонуса). Активация а1-адренорецепторов сосудов через увеличение содержания вторичного мессенджеча инозитол-1,4,5-трифосфата приводит к высвобождению Са + из саркоплазматического ретикулума. В мембранах гладкомышечных клеток имеются связанные с рецепторами катионные каналы, о которых мало что известно. Тем не менее эти каналы играют важную роль. Катионы, проходя через эти каналы, вызывают деполяризацию мембран, открывая потенциалзависимые кальциевые каналы (L-типа), через которые происходит вход дополнительного количества Са2+ в клетку. Антагонисты кальция (например, нифедипин, амлодипин) связываются с каналами L-типа и, блокируя вход Са2+ в клетку, вызывают расслабление гладкой мускулатуры артерий. Это приводит к уменьшению периферического сопротивления сосудов и способствует снижению артериального давления. Выраженность гипотензивного действия антагонистов кальция подобна эффекту тиазидов и в-адреноблокаторов. Побочные эффекты антагонистов кальция связаны с их выраженным сосудорасширяющим действием и проявляются в виде головокружения, покраснения кожи и отёка голеностопного сустава.

а1-адреноблокаторы. Празозин и доксазозин (препарат продолжительного действия) вызывают расщирение сосудов, избирательно блокируя а1-адренорецепторы сосудов. В отличие от неселективных а-адреноблокаторов применение этих препаратов редко вызывает тахикардию, но может быть ортостатическая гипотензия (особенно при первом применении препаратов).
Гидралазин используют в комбинации с в-адреноблокаторами и диуретиками. Побочные эффекты: рефлекторная тахикардия, которая может спровоцировать приступ стенокардии, головная боль, задержка жидкости в организме (из-за вторичного гиперальдостеронизма). У лиц, являющихся медленными ацетиляторами, гидралазин может вызвать волчаночный синдром, лихорадку, артральгию, недомогание, гепатит.
Миноксидил (активный метаболит - миноксидила сульфат) является сильным сосудорасширяющим средством, применение которого может вызвать активную задержку жидкости в организме и появление отёков. Однако в комбинации с в-aдpeноблокаторами и петлевыми диуретиками, препарат эффективен при артериальной гипертензии, которая не поддаётся лечению другими средствами. Миноксидила сульфат открывает АТФ-чувствительные К+-каналы в мембранах гладкомыщечных клеток сосудов, вызывая гиперполяризацию мембран и расслабление мыщц. Эти каналы в норме закрыты внутриклеточной АТФ, конкурентом которой, по-видимому, является миноксидила сульфат.

Препараты центрального действия
(средства, угнетающие сосудодвигательный центр)
К гипотензивным веществам центрального действия относят клофелин (клонидин) и метилдофу (допегит, альдомет). Метилдофа в адренергических нервных окончаниях превращается в псевдомедиатор, а-метилнорадреналин, который стимулирует центральные а2-адренорецепторы тормозных нейронов сосудодвигательного центра и понижает тонус сосудов. При применении препарата часто наблюдается задержка в организме жидкости и солей, у 20% пациентов отмечается положительная реакция Кумбса и гемолитическая анемия. Одним из наиболее эффективных гипотензивных препаратов является агонист постсинаптических а2-адренорецепторов центральных нейронов клофелин: при его резкой отмене отмечается повышение артериального давления.

Гипертонический криз
При гипертоническом кризе лекарственные средства вводят внутривенно (гидралазин при эклампсии у беременных, нитропруссид при злокачественной гипертензии с энцефалопатией), затем переходят на пероральный приём препаратов. Нитропруссид метаболизируется в крови, высвобождая NO (эндотелиальный релаксирующий фактор). NO стимулирует гуанилатциклазу, способствуя образованию цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов, что при водит к расширению сосудов.